Model: Raport de procedură (ambulatoriu)
Raportul unei proceduri făcute în ambulatoriu: indicația, descrierea, materialele, incidentele, recomandările de după; rămâne în fișă și pleacă cu pacientul.
Ce trebuie să conțină: Documentele medicale ale cabinetului: ce trebuie să conțină fiecare
|
Cabinetul medical ______________________
Adresa __________________________
Tel. ____________ · CUI __________ · Nr. înreg. __________
Pacientul(a) ________________________________ · vârsta ____
CNP
Născut(ă) __.__.____
Raport de procedurăPacientul(a) ______________, CNP ______________, ______________, a fost supus(ă) în cabinet procedurii de mai jos, la data de ______________, ora ______________. Diagnostic Procedura efectuată Anestezie: ______________ Procedura s-a efectuat cu consimțământul informat scris al pacientului(ei) (nr. ______________). Constatări în timpul procedurii Probe recoltate / trimise la laborator Evoluție imediată Stare la plecare: ______________ Tratament recomandat Recomandări Control: ______________ Prezentați-vă de urgență dacă apar: ______________
Data:
Semnătura și parafa · parafă ____________
|
Ce înseamnă fiecare câmp
Explicațiile sunt cele scrise în tipizatul din aplicație, lângă fiecare câmp; pe foaia tipărită nu apar.
Procedura
- Data procedurii (obligatoriu)
- Se completează de medic, ca dată.
- Ora
- Se completează de medic, ca oră.
- Diagnostic (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Cod ICD-10
- Se completează de medic.
- Procedura efectuată (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Anestezie
- Variante: fără anestezie; locală; loco-regională; sedare.
- Consimțământ informat semnat înainte de procedură
- Se completează de medic.
- Numărul consimțământului
- Se completează de medic.
- Constatări în timpul procedurii
- Se completează de medic.
- Probe recoltate / trimise la laborator
- Se completează de medic.
La plecare
- Evoluție imediată (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Stare la plecare (obligatoriu)
- Variante: bună; satisfăcătoare; necesită supraveghere — trimis(ă) la spital.
- Tratament recomandat (un medicament pe rând)
- Se completează de medic.
- Recomandări (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Control la
- Se completează de medic, ca dată.
- Semne de alarmă
- Se completează de medic.
Același document, din fișa pacientului
Modelul de mai sus îl completezi de mână. În SimpluMed, „Raport de procedură (ambulatoriu)” se emite din fișa pacientului: antetul cabinetului, numărul de înregistrare, datele pacientului și codul de verificare se pun singure, textul se compune din ce ai ales, iar actul rămâne în fișă și se poate tipări din nou oricând. Ce trebuie să conțină, pe surse: Documentele medicale ale cabinetului: ce trebuie să conțină fiecare.