Documentele medicale ale cabinetului: ce trebuie să conțină fiecare

Ce au în comun toate documentele cabinetului

Oricare ar fi foaia, cine o primește — o școală, un angajator, un alt medic, o comisie — caută aceleași lucruri. Lipsa oricăruia transformă documentul într-o hârtie ușor de contestat.

1. Antetul emitentului. Denumirea cabinetului, adresa, codul de identificare fiscală și numărul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale, ținut de direcția de sănătate publică. Antetul e dovada că documentul vine dintr-un cabinet care există legal.
2. Numărul de înregistrare și data. Documentul e un act de evidență: fără număr nu poate fi regăsit la emitent, deci nu poate fi verificat. Data e cea a examinării — nu se antedatează și nu se postdatează.
3. Pacientul. Numele complet, data nașterii și, unde destinatarul o cere, CNP-ul. Pentru un copil, pacientul e copilul; părintele apare doar ca reprezentant, acolo unde semnează.
4. Constatarea. Ce a constatat medicul la data examenului, în cuvinte care nu promit mai mult decât s-a examinat: „clinic sănătos la data examenului”, „diagnosticat cu…”, „s-a prezentat la cabinet la data de…”. Formulele rezervate altor specialități — „apt de muncă” (fișa de aptitudine de la medicina muncii), „apt de efort fizic” (medicina sportivă) — nu intră într-o adeverință de la medicul de familie sau de la un specialist de altă disciplină.
5. Semnătura și parafa. Numele medicului, specialitatea și codul de parafă, lângă semnătura olografă. Parafa leagă documentul de un profesionist identificabil.

Și o regulă pe care o respectă orice document bine făcut: niciun câmp gol nu devine afirmație. „Alergii cunoscute: nu sunt cunoscute” scris automat pe un bilet de trimitere, când fișa pur și simplu n-a fost completată, e o afirmație clinică falsă către alt medic. Un câmp necompletat se lasă de completat de mână sau se omite.

Adeverința medicală

Nu există un formular național unic pentru adeverința obișnuită eliberată de un cabinet — spre deosebire de concediul medical sau de biletul de trimitere decontat de casa de asigurări. Valabilitatea ei stă în conținut: cele cinci elemente de mai sus, plus scopul („se eliberează pentru a-i servi la…”) și, când e cazul, valabilitatea. Constatările pe care le face un cabinet: clinic sănătos la data examenului; diagnosticat cu…; necesită… (repaus, regim, tratament); s-a prezentat la cabinet la data de…, între orele… (adeverința de prezență, pentru angajator sau școală); a fost în incapacitate temporară de a frecventa cursurile în perioada… (cea pe care școala o cere pentru motivarea absențelor — ROFUIP, art. 94, o primește de la medicul de familie sau de la specialist, prezentată în 7 zile).

Detaliile, cu ce nu are voie să certifice un medic de familie și cu ce se confundă adeverința cel mai des, sunt în ghidul adeverinței medicale.

Adeverința pentru intrarea în colectivitate

La înscrierea unui copil în creșă, grădiniță sau școală, Ordinul MS nr. 1456/2020 (normele de igienă pentru unitățile de copii și tineri) cere două documente de la medicul de familie: adeverința medicală de înscriere în colectivitate și avizul epidemiologic. Adeverința de înscriere spune că copilul nu e în evidență cu boli cronice, neuropsihice sau infecto-contagioase, menționează bolile cronice și alergiile cunoscute și, pe scurt, vaccinările. Documentele mai vechi citează Ordinul 1955/1995 — acela e abrogat explicit de 1456/2020 (art. 4); referința de pe foaie trebuie să fie cea în vigoare.

Avizul epidemiologic

Avizul atestă că, la data examinării, copilul nu prezintă semne de boală infecto-contagioasă sau parazitară și că, după declarația aparținătorului, n-a fost în contact cu o boală contagioasă în ultimele 21 de zile. Regulile de eliberare sunt în Ordinul 1456/2020, iar Ministerul Sănătății le-a reamintit într-un comunicat către părinți:

• la înscrierea într-un nou ciclu — creșă, grădiniță, clasa pregătitoare, clasa a IX-a; restul copiilor nu au nevoie de aviz la început de an;
• la reintrarea în creșă sau grădiniță după mai mult de 3 zile de absență din motive medicale;
• la plecarea în tabără: avizul se eliberează cu cel mult 24 de ore înainte de plecare (72 de ore, dacă plecarea e luni sau după o sărbătoare).

Valabilitatea nu e „48 de ore” scrisă din oficiu pe orice aviz: e termenul potrivit situației, scris de medic. Ce nu e aviz epidemiologic: examenul pentru angajarea în sectorul alimentar — acela e al medicinei muncii. Mai mult în ghidul avizului epidemiologic.

Scutirea medicală de educație fizică și sport

Singurul document din această listă cu o metodologie proprie: Ordinul comun MS/MEdC nr. 204/520/2007 (metodologia și baremul medical). Scutirea o eliberează medicul școlar, în lipsa lui medicul de familie sau medicul specialist; e anuală, semestrială sau temporară, fiecare totală sau parțială; la cea parțială se scriu exercițiile contraindicate; nu se eliberează retroactiv (art. 8), decât când elevul a lipsit de la toate materiile din cauza bolii. Pe foaie: felul, durata cu perioada exactă (de la… până la…, inclusiv), diagnosticul, ce poate și ce nu poate face elevul.

Două confuzii frecvente. Adeverința „clinic sănătos” pe care școala o cere pentru participarea la orele de educație fizică vine din alt text — Ordinul MECTS 3462/2012, art. 9 — și nu e scutire. Iar motivarea absențelor nu e scutire de frecvență: e adeverința de mai sus. Detalii în ghidul scutirii medicale.

Biletul de trimitere

Două documente poartă același nume. Biletul decontat de casa de asigurări e formular cu regim special, emis doar de medici în contract cu casa, pe formularele ei; cabinetul privat fără contract nu-l poate emite. Biletul (sau scrisoarea de trimitere) din afara sistemului CNAS are format liber și același rost clinic: transferul corect al informației către colegul care preia pacientul. Ce trebuie să conțină: destinatarul (specialitatea), scopul trimiterii (consult, investigații, internare, preluare în tratament), diagnosticul prezumtiv, datele clinice relevante, investigațiile deja făcute cu rezultatele lor, tratamentul actual și alergiile cunoscute, datele medicului trimițător. Mai mult în ghidul biletului de trimitere.

Scrisoarea medicală

Drumul invers: de la specialist înapoi la medicul de familie. Modelul oficial e Anexa 43 la Normele Contractului-cadru (Ordinul MS/CNAS 1857/441/2023): motivul prezentării, diagnosticul cu cod, anamneza, examenul clinic, investigațiile, tratamentul efectuat, tratamentul recomandat — pe fiecare medicament: DCI, doza, modul de administrare, durata și perioada pentru care poate prescrie medicul de familie —, recomandările, monitorizarea, următorul control și dacă pacientul poate fi tratat în ambulatoriu. Un detaliu care contează pentru pacient: medicul de familie prescrie compensat pe baza scrisorii doar dacă ea vine de la un medic în relație contractuală cu casa. Un cabinet privat fără contract poate emite scrisoarea — e utilă pacientului și colegului —, dar nu trebuie să promită rețetă compensată pe baza ei. Mai mult în ghidul scrisorii medicale.

Referatul medical

Îl cer direcțiile de asistență socială pentru încadrarea în grad de handicap (DGASPC), de la medicul specialist: diagnosticul, starea prezentă, stadiul bolii, prognosticul și data debutului, plus investigațiile, tratamentul urmat și concluziile. Un referat fără data debutului sau fără prognostic se întoarce.

Consimțământul informat

Pentru metodele de prevenție, diagnostic și tratament cu potențial de risc, acordul pacientului se ia în scris, pe formularul din anexa 1 la Ordinul MS nr. 1411/2016 — formularul e obligatoriu, nu orientativ. Pacientul declară că a fost informat despre diagnostic, prognostic, natura și scopul procedurii, beneficii, riscuri, alternative, consecințele refuzului, riscurile nerespectării recomandărilor, dreptul la a doua opinie, retragerea acordului, produsele biologice (unde e cazul), personalul și regulile unității; apoi decide — accept sau refuz — și semnează, cu data și ora, el sau reprezentantul legal. Pentru consultația obișnuită, examenul clinic sau o rețetă, prezentarea la medic e acordul. Mai mult în ghidul consimțământului informat.

Nota de informare (GDPR) și acordul de comunicare

Fișa pacientului se ține în temeiul legii, nu al consimțământului; obligația față de pacient e informarea: cine e operatorul, ce date, în ce scop și pe ce temei, cât timp, cui se transmit, ce drepturi are, unde se plânge. Nota se dă în două exemplare — unul semnat rămâne la cabinet. Acordul se cere doar pentru ce e opțional: canalele pe care pacientul acceptă reamintiri și rezultate, persoana căreia cabinetul îi poate da informații despre el. Totul, cu articolele Regulamentului, în ghidul GDPR pentru cabinetul medical.

Rețeta simplă și jurnalul de tratament

Rețeta compensată se emite electronic, în sistemul casei; rețeta simplă (necompensată) are format liber: pacientul, medicamentul cu doza, ritmul și durata, data, semnătura și parafa. Jurnalul de tratament — calendarul de bife tipărit pe aceeași foaie, câte un rând pe medicament — nu înlocuiește rețeta; o însoțește, ca pacientul să nu sară doze. Ce e și cum arată, în ghidul rețetei cu jurnal de tratament.

Ce nu poate emite un cabinet, oricât de bun ar fi șablonul

Câteva documente sunt formulare cu regim special sau trec prin sistemele casei de asigurări, și nu se pot face „din Word” sau dintr-o aplicație de cabinet:

• certificatul de concediu medical — formular unic (Ordinul MS/CNAS 1192/745/2020), eliberat doar de medici cu contract sau convenție cu casa, pe formularele ei;
• rețeta compensată — electronic, prin sistemul casei;
• biletul de trimitere sau de internare decontat — formular cu regim special, doar furnizori în contract;
• certificatul constatator al decesului, fișa medicală pentru permisul auto, avizul pentru port-armă — unități și circuite autorizate separat;
• adeverința de vaccinări — din registrul electronic de vaccinări, pentru medicii de familie.

Dacă un pacient cere unul dintre ele la un cabinet privat fără contract, răspunsul corect e unde să-l obțină, nu o foaie care seamănă.

Cum arată în practică

În SimpluMed, fiecare document de mai sus e un tipizat scris după sursele citate aici: se emite din fișa pacientului, cu antetul cabinetului și numărul de înregistrare puse automat, cu datele pacientului deja pe foaie și cu câmpurile goale lăsate de completat, nu transformate în afirmații. Formularele pe care cabinetul nu le poate emite nu sunt în bibliotecă — iar lista de mai sus e scrisă și în aplicație, la „Emite document”, ca să nu pară că lipsesc din greșeală.

Întrebări frecvente

Există un model oficial de adeverință medicală?

Nu, pentru adeverința obișnuită eliberată de un cabinet. Valabilitatea ei stă în conținut: antetul cu numărul din Registrul unic, numărul de înregistrare și data, datele pacientului, constatarea la data examenului, scopul, semnătura și parafa.

Poate un cabinet privat să elibereze concediu medical?

Doar dacă are contract sau convenție cu casa de asigurări și folosește formularul unic (Ordinul MS/CNAS 1192/745/2020). Altfel, nu — pacientul e îndrumat la medicul de familie sau la un furnizor în contract.

Copilul meu trece în clasa a V-a: are nevoie de aviz epidemiologic la început de an?

Nu. Ministerul Sănătății a spus explicit că avizul se cere la înscrierea într-un nou ciclu (creșă, grădiniță, clasa pregătitoare, clasa a IX-a), nu la fiecare început de an.

Scutirea de educație fizică se poate da retroactiv?

Nu (Ordinul 204/520/2007, art. 8), decât când elevul a lipsit de la toate materiile din cauza bolii. Perioada se scrie exact, de la o dată la alta, inclusiv.