Model de document

Model: Chestionar medical al pacientului

Chestionarul completat de pacient înaintea consultației: antecedente, boli cronice, tratamente, alergii, obiceiuri; semnat de pacient.

Ce trebuie să conțină: Documentele medicale ale cabinetului: ce trebuie să conțină fiecare


Cabinetul medical ______________________ Adresa __________________________ Tel. ____________ · CUI __________ · Nr. înreg. __________ Nr. ________ Data __.__.____ Medic: ____________________ · specialitatea ____________ Pacientul(a) ________________________________ · vârsta ____ CNP Născut(ă) __.__.____ Chestionar medical 1. Boli și intervenții Sufăr sau am suferit de niciuna dintre cele de mai jos hipertensiune arterială boli de inimă diabet astm / BPOC boli tiroidiene epilepsie boli de rinichi boli de ficat / hepatită tulburări de coagulare / sângerare prelungită boli psihice cancer HIV / boli infecțioase transmisibile altele (mai jos) Alte boli, detalii ______________________________________________ ______________________________________________ Operații și internări (ce și când) ______________________________________________ ______________________________________________ Port stimulator cardiac proteze / implanturi lentile de contact aparat dentar nimic din cele de mai sus 2. Alergii și medicație Alergii cunoscute nu am alergii cunoscute da La ce (medicamente, anestezice, latex, alimente, altele) și cum s-a manifestat ______________________________________________ ______________________________________________ Medicamente și suplimente luate în prezent ______________________________________________ ______________________________________________ Iau anticoagulante / antiagregante nu da 3. Stil de viață și stare actuală Fumez nu da am renunțat Consum alcool nu ocazional zilnic Sarcină / alăptare nu se aplică nu sunt însărcinată alăptez Săptămâna de sarcină (săpt.) __________________ Alte informații pe care medicul ar trebui să le știe ______________________________________________ ______________________________________________ 4. Persoană de contact în caz de urgență Numele __________________ Telefonul __________________ Pacientul / pacienta Data , ora ________ semnătura Reprezentant legal Nume: ______________________ Calitatea: __________________ Act de identitate: __________ semnătura Medicul parafă ____________ semnătura
Model gol · Chestionar medical al pacientului · simplumed.ro/blog/modele Pe documentul emis din SimpluMed: antetul cabinetului, numărul de înregistrare, datele pacientului și codul de verificare, puse automat.

Cabinetul medical ______________________ Adresa __________________________ Tel. ____________ · CUI __________ · Nr. înreg. __________

Nr. ________ Data __.__.____ Medic: ____________________ · specialitatea ____________

Pacientul(a) ________________________________ · vârsta ____

CNP

Născut(ă) __.__.____

Chestionar medical

1. Boli și intervenții

Sufăr sau am suferit de: niciuna dintre cele de mai jos
hipertensiune arterială
boli de inimă
diabet
astm / BPOC
boli tiroidiene
epilepsie
boli de rinichi
boli de ficat / hepatită
tulburări de coagulare / sângerare prelungită
boli psihice
cancer
HIV / boli infecțioase transmisibile
altele (mai jos)
Alte boli, detalii: ______________________________________________
______________________________________________
Operații și internări (ce și când): ______________________________________________
______________________________________________
Port: stimulator cardiac
proteze / implanturi
lentile de contact
aparat dentar
nimic din cele de mai sus

2. Alergii și medicație

Alergii cunoscute: nu am alergii cunoscute
da
La ce (medicamente, anestezice, latex, alimente, altele) și cum s-a manifestat: ______________________________________________
______________________________________________
Medicamente și suplimente luate în prezent: ______________________________________________
______________________________________________
Iau anticoagulante / antiagregante: nu
da

3. Stil de viață și stare actuală

Fumez: nu
da
am renunțat
Consum alcool: nu
ocazional
zilnic
Sarcină / alăptare: nu se aplică
nu
sunt însărcinată
alăptez
Săptămâna de sarcină (săpt.): __________________
Alte informații pe care medicul ar trebui să le știe: ______________________________________________
______________________________________________

4. Persoană de contact în caz de urgență

Numele: __________________
Telefonul: __________________

Pacientul / pacienta Data , ora ________ semnătura

Reprezentant legal Nume: ______________________ Calitatea: __________________ Act de identitate: __________ semnătura

Medicul parafă ____________ semnătura

Ce înseamnă fiecare câmp

Explicațiile sunt cele scrise în tipizatul din aplicație, lângă fiecare câmp; pe foaia tipărită nu apar.

Boli și intervenții

Sufăr sau am suferit de (obligatoriu): Variante: niciuna dintre cele de mai jos; hipertensiune arterială; boli de inimă; diabet; astm / BPOC; boli tiroidiene; epilepsie; boli de rinichi; boli de ficat / hepatită; tulburări de coagulare / sângerare prelungită; boli psihice; cancer; HIV / boli infecțioase transmisibile; altele (mai jos).
Alte boli, detalii: Se completează de medic.
Operații și internări (ce și când): Se completează de medic.
Port: Variante: stimulator cardiac; proteze / implanturi; lentile de contact; aparat dentar; nimic din cele de mai sus.

Alergii și medicație

Alergii cunoscute (obligatoriu): Variante: nu am alergii cunoscute; da.
La ce (medicamente, anestezice, latex, alimente, altele) și cum s-a manifestat (obligatoriu): Se completează de medic.
Medicamente și suplimente luate în prezent: Inclusiv anticoagulante (Sintrom, Eliquis, aspirină), anticoncepționale, plante.
Iau anticoagulante / antiagregante: Variante: nu; da.

Stil de viață și stare actuală

Fumez (obligatoriu): Variante: nu; da; am renunțat.
Consum alcool: Variante: nu; ocazional; zilnic.
Sarcină / alăptare: Variante: nu se aplică; nu; sunt însărcinată; alăptez.
Săptămâna de sarcină: Se completează de medic.
Alte informații pe care medicul ar trebui să le știe: Se completează de medic.

Persoană de contact în caz de urgență

Numele: Se completează de medic.
Telefonul: Se completează de medic.

Același document, din fișa pacientului

Modelul de mai sus îl completezi de mână. În SimpluMed, „Chestionar medical al pacientului” se emite din fișa pacientului: antetul cabinetului, numărul de înregistrare, datele pacientului și codul de verificare se pun singure, textul se compune din ce ai ales, iar actul rămâne în fișă și se poate tipări din nou oricând. Ce trebuie să conțină, pe surse: Documentele medicale ale cabinetului: ce trebuie să conțină fiecare.

Începi gratuit, fără card bancar. Toate modelele