Model: Declarație de refuz al actului medical
Refuzul informat al unui act medical recomandat (Legea 46/2003, art. 13): pacientul declară că a înțeles consecințele și și le asumă; cu martor.
Ce trebuie să conțină: Consimțământul informat în cabinet: ce cere legea și cum îl iei corect
|
Cabinetul medical ______________________
Adresa __________________________
Tel. ____________ · CUI __________ · Nr. înreg. __________
Pacientul(a) ________________________________ · vârsta ____
CNP
Născut(ă) __.__.____
Declarație de refuz al actului medicalSubsemnatul(a) ______________, CNP ______________, prin reprezentant legal ______________ (______________), declar că la data de ______________, ora ______________, refuz ______________: ______________, recomandat(ă) de ______________. Diagnostic / situația clinică Mi s-au explicat riscurile refuzului, inclusiv: Motivul refuzului (declarat de pacient): ______________ Declar că
Îmi asum răspunderea pentru consecințele acestei decizii. Conform art. 13 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului.
Pacientul / pacienta
Data , ora ________
semnătura
Martor
Nume: ______________________ Calitatea: __________________
Act de identitate: __________
semnătura
Medicul
parafă ____________
semnătura
|
Ce înseamnă fiecare câmp
Explicațiile sunt cele scrise în tipizatul din aplicație, lângă fiecare câmp; pe foaia tipărită nu apar.
Refuzul
- Ce refuză (obligatoriu)
- Variante: investigația; tratamentul; intervenția / procedura; internarea / trimiterea; continuarea îngrijirii.
- Actul medical refuzat (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Diagnostic / situația clinică (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Riscurile refuzului, explicate pacientului (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Motivul refuzului (declarat de pacient)
- Se completează de medic.
- Afirmațiile pacientului
- Variante: am înțeles explicațiile primite și riscurile refuzului; am avut posibilitatea să pun întrebări; decizia îmi aparține, luată în deplină cunoștință de cauză; am fost informat(ă) că pot reveni oricând asupra deciziei.
Același document, din fișa pacientului
Modelul de mai sus îl completezi de mână. În SimpluMed, „Declarație de refuz al actului medical” se emite din fișa pacientului: antetul cabinetului, numărul de înregistrare, datele pacientului și codul de verificare se pun singure, textul se compune din ce ai ales, iar actul rămâne în fișă și se poate tipări din nou oricând. Ce trebuie să conțină, pe surse: Consimțământul informat în cabinet: ce cere legea și cum îl iei corect.