Model: Consimțământ informat
Acordul scris al pacientului pentru o procedură cu potențial de risc, pe formularul din anexa 1 la Ordinul MS 1411/2016: diagnostic, prognostic, riscuri, alternative, decizie.
Ce trebuie să conțină: Consimțământul informat în cabinet: ce cere legea și cum îl iei corect
|
Cabinetul medical ______________________
Adresa __________________________
Tel. ____________ · CUI __________ · Nr. înreg. __________
Pacientul(a) ________________________________ · vârsta ____
CNP
Născut(ă) __.__.____
Consimțământ informat pentru ______________Subsemnatul(a) ______________, CNP ______________, prin reprezentant legal ______________ (______________), declar că am fost informat(ă) de ______________, în limbaj accesibil, despre: Diagnostic Prognostic (evoluția previzibilă, cu și fără tratament) Natura și scopul procedurii / tratamentului Beneficiile așteptate Riscuri și complicații posibile Alternative (inclusiv neefectuarea procedurii) Consecințele refuzului Anestezie: ______________ Declar că
Personal medical implicat, pe lângă medicul de mai sus: ______________ Mențiuni: ______________ Conform Legii nr. 46/2003 privind drepturile pacientului (art. 13–20) și Normelor aprobate prin Ordinul MS nr. 482/2007, cu modificările aduse prin Ordinul MS nr. 1411/2016.
Pacientul / pacienta
Data , ora ________
semnătura
Reprezentant legal
Nume: ______________________ Calitatea: __________________
Act de identitate: __________
semnătura
Medicul
parafă ____________
semnătura
|
Ce înseamnă fiecare câmp
Explicațiile sunt cele scrise în tipizatul din aplicație, lângă fiecare câmp; pe foaia tipărită nu apar.
Procedura
- Procedura / tratamentul (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Diagnostic (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Prognostic (evoluția previzibilă, cu și fără tratament) (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Natura și scopul (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Beneficii așteptate (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Riscuri și complicații posibile (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Alternative (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Consecințele refuzului (obligatoriu)
- Se completează de medic.
- Anestezie
- Variante: fără anestezie; locală; loco-regională; sedare; generală.
Declarația pacientului
- Afirmațiile pacientului (se bifează împreună cu pacientul)
-
Formularul acordului pacientului informat din Normele aprobate prin Ordinul MS nr. 482/2007, cu modificările din Ordinul MS nr. 1411/2016 — se bifează împreună cu pacientul, după ce a primit fiecare informație.
Variante: am înțeles informațiile primite și am putut pune întrebări, la care am primit răspuns; am fost informat(ă) despre riscurile nerespectării recomandărilor medicale; am fost informat(ă) că pot cere o a doua opinie medicală; am fost informat(ă) că îmi pot retrage consimțământul oricând înainte de procedură; am fost informat(ă) despre medicul / echipa care efectuează procedura, despre regulile cabinetului și despre serviciile disponibile; sunt de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea produselor biologice necesare diagnosticului și tratamentului; sunt de acord cu fotografierea / înregistrarea în scop medical și didactic, cu păstrarea anonimatului. - Decizia (obligatoriu)
- Variante: accept; refuz.
- Mențiuni
- Se completează de medic.
- Alt personal medical implicat (nume, calitate)
- Se completează de medic.
Reprezentant legal (minori, persoane fără discernământ)
- Numele reprezentantului legal
- Pentru minori și persoane fără discernământ semnează reprezentantul legal. Minorul de peste 16 ani își poate da singur consimțământul pentru probleme de sănătate sexuală și reproductivă (Legea 95/2006, art. 661 alin. 2 lit. b).
- Calitatea
- Variante: părinte; tutore; curator; reprezentant desemnat.
Același document, din fișa pacientului
Modelul de mai sus îl completezi de mână. În SimpluMed, „Consimțământ informat” se emite din fișa pacientului: antetul cabinetului, numărul de înregistrare, datele pacientului și codul de verificare se pun singure, textul se compune din ce ai ales, iar actul rămâne în fișă și se poate tipări din nou oricând. Ce trebuie să conțină, pe surse: Consimțământul informat în cabinet: ce cere legea și cum îl iei corect.